​未成年人未满重疾险约定年龄，赔不赔-koko官网下载

在通行医学诊断标准之外对被保险人患病年龄进行限制的条款，属于免除保险人责任的隐形免责条款，保险人对其负有提示和明确说明的义务。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力

□张英周 卢丹

父母为子女投保未成年人重大疾病保险，如果孩子确诊疾病时的年龄未达到保险合同中约定的索赔年龄限制，保险公司是否应当理赔呢？

北京市石景山区人民法院近期就审结了这样一起健康保险合同纠纷案。审理此案的法官表示，在通行医学诊断标准之外对被保险人患病年龄进行限制的条款，属于免除保险人责任的隐形免责条款，保险人对其负有提示和明确说明的义务。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在疾病治疗具有紧迫性、等待期可能导致未成年人康复权益严重受损的情况下，保险人应及时履行赔付义务。

因未满重疾险约定年龄，投保人索赔遭拒

2021年1月28日，叶某甲（投保人）通过网络为其子叶某乙（被保险人）在某保险公司处投保少儿重大疾病保险，保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额40万元。保险合同约定：如被保险人首次发病并经专科医生确诊为合同约定的重大疾病，按确诊时合同基本保险金额150%给付第一次重大疾病保险金。自确诊之日起，于每一个保险费支付日豁免本合同的续期保险金。对重大疾病的名称和定义为：因疾病或意外伤害导致智力缺陷，须满足下列全部条件：（1）被保险人须年满6周岁，且在做心理检测并明确诊断时不满25周岁；（2）主治医师明确诊断被保险人因疾病或严重头部创伤导致智力低下；（3）心理检测证实被保险人iq<70；（4）被保险人智力低常自明确诊断之日起持续至少180日。

2024年6月3日，叶某乙经医院诊断为孤独症谱系障碍、智力发育障碍，学前韦氏测试报告显示叶某乙iq为46分、中度低下。2024年10月、2025年2月该医院作出相同诊断结果，且显示至2025年2月叶某乙iq为40分。因叶某甲向某保险公司提出理赔被拒赔，故诉至石景山法院，请求判令某保险公司向其赔付重大疾病保险金60万元。

某保险公司认可叶某乙所患智力发育障碍疾病症状符合保险合同约定，但主张根据合同约定，该疾病索赔年龄必须满足6周岁条件，故拒绝理赔。叶某甲认为有关索赔必须满足6周岁的年龄限制条款属于格式条款中的隐形免责条款，网络投保时某保险公司未就该条款进行明确提示说明，对原告不产生效力。

年龄限制是否为免除责任条款成争议焦点

法院经审理认为，本案争议焦点为保险合同关于“被保险人须年满6周岁”年龄限制条款是否为免除责任条款以及对原告是否有约束力。

《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）及司法解释规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉合同编通则若干问题的解释》规定，对于通过互联网等信息网络订立的电子合同，提供格式条款的一方仅以采取了设置勾选、弹窗等方式为由主张其已经履行提示义务或者说明义务的，人民法院不予支持。

审理此案的法官表示，本案中，叶某甲系通过网络方式投保并签署电子保险合同，保险合同对“被保险人须年满6周岁”虽采取了加粗文字，但被告所提交视频显示签署该电子保险合同时，其仅对“本人已阅读保险条款及告知、投保须知、投保人声明、人身投保提示书、免责说明”等条款进行了勾选、弹窗，现有证据不足以证实被告对限制原告索赔权利年龄限制条款已尽到充分提示和说明义务。

同时，未成年人健康权益优先于形式条款，在被保险人疾病符合理赔实质条件（症状持续加重且确诊），仅因年龄未达合同约定赔付条件时，满足以下情形可认定赔付条件提前成就：一是疾病治疗具有紧迫性；二是保险公司认可未来满足年龄条件即应赔付；三是等待期可能导致未成年人康复权益严重受损。

根据叶某乙历次诊断证明，某医院对叶某乙所患病症已确诊并建议治疗，且显示病症有加重趋势。考虑到2025年11月叶某乙即满6周岁，结合叶某乙所患症状治疗及康复进程，被告亦表示叶某乙年满6周岁时可赔付，为节约当事人诉讼成本及维护未成年人合法权益，促进未成年人健康成长，帮助叶某乙及时得到治疗康复，法院认定被保险人叶某乙赔付条件已成就，无须等待年满6周岁之后再行主张权利。

最终，石景山法院对原告请求被告赔付重大疾病保险金的主张予以支持。宣判后，双方当事人均未提出上诉，判决已生效。

应秉持未成年人利益最大化原则

审理此案的法官表示，保险事业根本上是为人民群众生命财产安全加强保障、增进人民福祉的事业。人身保险作为保险业的重要分支，直接关系人民群众医疗、意外保障等多方面切身利益，对于筑牢民生保障网、推动社会和谐具有重要意义。

实践中，除本案情形外，还存在保险人通过提供格式条款对承保范围内的重大疾病认定设定临床医学诊断证明之外不符合客观实际、不符合常理、不符合逻辑的附加条件，以此不合理地免除保险人责任，造成被保险人客观上无法达到理赔要求的情形，此类条款有违重大疾病保险条款设定的初衷和基本逻辑，根据《保险法》第十九条规定应当认定无效，保险人以此为由拒赔的，人民法院同样不予支持。

法官特别提醒：投保人在购买保险时应详细阅读保险条款，尤其关注条款中约定的保险责任范围、保险期间、赔付条件、免责事项等内容。针对有关未成年人的健康保险产品，在投保时应格外关注疾病确诊年龄、等待期及持续治疗周期等特殊限制，主动要求保险公司对有关条款进行重点解释并保留沟通记录。保险公司在设计与销售未成年人健康险时，亦应秉持未成年人利益最大化原则，审慎设置与医学常规不符的年龄或诊断条件限制，切实履行对格式条款的提示说明义务，在网络投保情形下通过人工客服、视频确认等方式确保监护人在投保时充分理解保险合同内容，避免理赔争议，共同维护保险合同的公平性与诚信基础。

责编：戴蕾蕾