​治理回流药仍需完善三大支撑-koko官网下载

□王志顺

随着药品追溯码技术在2025年医保监管中的全面应用，一场针对回流药的精准打击战役正在全国展开。国家医保局近期公布的十起典型案例，不仅揭示了药品追溯系统在识别异常结算中的关键作用，更折射出医保基金智能监管体系的升级路径。从内蒙古社区卫生服务站72个追溯码重复结算的异常警报，到河南南阳药店因销毁数据对抗检查而遭解除医保协议，这些案例共同构建起“技术发现-数据追踪-联合惩戒”的新型监管闭环。（7月27日中国新闻网)

仔细观察这些案例，便会发现药品违规流通正呈现出专业化、隐蔽化的新特征。贵州龙里县的案例中，卫生院职工罗某与村医妻子姜某形成“家庭式”骗保链条，通过职工医保身份购药后转交卫生室二次销售；四川遂宁诊所负责人钱某则利用亲属医保卡套取药品，将女儿购买的三七通舒胶囊中的4盒重新上架销售。这些行为暴露出基层医疗机构的监管盲区——当医务人员同时成为违规操作的实施者，传统监管手段往往束手无策。

而药品追溯码的全程留痕特性，恰恰能穿透这种人为设置的迷雾。重庆大足区卫生室32个重复追溯码的异常提示，最终揭穿其串换药品的骗局；山东德州卫生室8次重复结算的复方利血平氨苯蝶啶片，也因无法提供随货同行单而现出原形。这种“一物一码”的精准锁定能力，使得药品如同佩戴电子脚镣的囚徒，任何异常流动都将在数据系统中留下蛛丝马迹。

技术赋能的深层价值在于重构监管权力格局。在河南南阳祥和大药房案例中，8家分店因销售来源不明药品被集体解除医保协议，6.72万元违规基金被追回的同时，线索同步移交公安机关；浙江参保人吴某、韩某虚构病情倒卖药品致44万元基金损失案，同样进入司法程序。这种“行政处置 刑事追溯”的衔接模式，打破了以往行刑衔接的壁垒。

更值得关注的是“医保支付资格记分制”的创新应用：内蒙古3名医务人员分别被记4分至6分，山东卫生室负责人记3分，这种累积惩戒机制如同悬在违规者头顶的达摩克利斯之剑。数据显示，专项行动中重复结算追溯码的识别准确率达92%，这意味着每100条异常预警中，有92条能锁定真实违规行为。

然而，专项行动也折射出制度性难题。黑龙江双鸭山市参保人王某5年内违规购药303次未被及时发现，暴露出参保端动态监测的滞后；福建泉州杨某转卖特殊药品他克莫司胶囊案，则显示高值药品管理的脆弱性。这些案例提醒我们，技术监管永远存在“算法盲区”，药品追溯码能捕捉流通异常，却难以识别精心设计的骗保剧本。

当前药品追溯系统已覆盖全部医保定点机构，但要让每一条数据都成为“会说话的证人”，仍需完善三大支撑：建立药品全生命周期成本核算体系，避免“低价回流药”的市场诱惑；开发参保人用药行为智能画像模型，提前预警异常购药模式；构建跨省份追溯码协同核验机制，杜绝“此地结算、彼地销售”的监管飞地。

站在医保监管数字化转型的临界点上，这些案例既是成绩单也是诊断书。从山东德州8次重复结算的药品，到贵州龙里县二次销售的颈舒颗粒，微观案例拼凑出的不仅是监管技术的进步图谱，更是制度完善的路线图。未来的智慧监管，既需要保持追溯系统2.0版本的数据锐度，也应当注入“包容审慎”的制度温度——当ai审核模型推送的每一条可疑线索，都能与人工合议机制形成校验闭环，我们才能真正构筑起“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保生态。

责编：肖莎