如何向重复收费和过度诊疗说“不”-koko官网下载

随着医疗机构的扩张，为满足自身发展，部分医院通过诱导需求增加收入。同时，药品开支控制加强后，医院依靠卫生材料和服务弥补药品收入缺口，导致小病大治、过度诊疗等问题。此外，疾病存在不确定性，诊疗措施具有多样性，导致在实践中对适度检查和过度检查难以有明确界限，认定存在困难

视觉中国供图

《法治周末》记者 管依萌

5月22日，北京市医保局通报打击欺诈骗保专项检查结果，7家医疗机构存在冒名就医、虚构医药服务、过度诊疗等违规行为，涉及医保基金损失金额数万元至数百万元不等。违规基金均已被追回。

近年来，医疗机构因过度检查、重复收费、违反诊疗规范过度诊疗等问题被处罚的通报屡见报端。

受访专家向《法治周末》记者表示，有效遏制过度检查、重复收费需要多方协作，采取综合措施。

难以消灭的原因

在北京市某医院工作的王洋（化名）于今年3月手指骨折，前往北京市朝阳区某医院进行治疗，医生建议做手指的核磁共振检查，检查结果出来后医生表示骨头没有问题只是肌肉拉伤，开了口服药和外用药让吃一个月后再复查，共花费近一千元。

然而，因一个月后病情没有任何好转，王洋又前往北京积水潭医院就诊，手外科医生没有看核磁结果并询问为什么要拍核磁，医生又开了x光和彩超，诊断手指关节错位可能骨折，建议支具固定，无需用药，四到六周复查。

此类现象并不少见，记者发现，网上有很多患者在社交平台吐槽自己曾遭遇过的经历。

前几日，陈女士的儿子一直咳嗽不止，她带着孩子前往北京市大兴区某医院进行检查，仅检查费就花了近800元：核酸检测、流感病毒检测、抽指血，最后医生诊断为扁桃体发炎。

去年，王女士的孩子因鼻窦炎头疼并没有发烧，前往北京市某医院检查。一名年轻医生接诊后并没有仔细询问病情，直接让患者做ct，说要看鼻窦炎的严重程度。王女士拒绝，进行了两天打针治疗，复查时一名医生又建议做ct，另外一名医生建议给孩子做腰椎穿刺。后来在急诊输液的时候，一名急诊医生说孩子肯定没事，不用做那些检查。

61岁的吕女士不小心摔倒，手部窝了一下，前往某骨伤科医院，x光、核磁、正骨等一系列检查后花费4000余元，在医院检查了3个小时，最后医生建议保守治疗、回家养着，一个礼拜后复查。7天后，吕女士的手部并没有任何问题。

……

王洋透露，现在医院都是自负盈亏，很多医院都是在赔钱经营，因为创收压力才会出现重复收费、过度诊疗的情况。他所在的医院会针对此问题进行培训，但医生个人医德水平不同，很难统一。

北京市律通律师事务所主任郑中臣指出，过度检查、重复收费屡禁不止有三点原因：其一，医疗机构及其医务人员受利益驱动为获取额外收入或完成绩效考核任务进行“开单创收”；其二：监管与执法体系尚不完善，存在诸多亟待解决的问题；其三，医患信息不对称加剧过度检查、重复收费、分解住院等乱象。

北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇补充道，随着医疗机构的扩张，为满足自身发展，部分医院通过诱导需求增加收入。同时，药品开支控制加强后，医院依靠卫生材料和服务弥补药品收入缺口，导致小病大治、过度诊疗等问题。此外，疾病存在不确定性，诊疗措施具有多样性，导致在实践中对适度检查和过度检查难以有明确界限，认定存在困难。

患者如何维护权益

近年来，过度检查、重复收费、违反诊疗规范过度诊疗等问题备受社会关注，因为其不仅加重了患者的经济负担，也造成了医疗资源的浪费。而判断否属于过度诊疗并不简单。

邓勇表示，超过60%的患者不懂收费明细，对医疗知识了解有限，在就医过程中处于弱势地位，难以发现自身被过度诊疗或重复收费，也缺乏维权意识和能力。

患者如何可以判定自身被重复收费、过度诊疗？

邓勇说，患者要仔细查看收费单据，了解各项收费项目的名称、数量、价格等信息，与实际接受的服务进行核对，看是否存在重复收费或不合理收费的情况。如有疑问，可以向医院的收费处或医保办咨询。还可通过咨询医生、查阅医学资料或向专业人士请教，了解所患疾病的常见诊疗方法和检查项目，判断医生开具的检查和治疗是否超出了必要范围。例如，普通感冒一般不需要进行全面的血液检查和影像学检查，如果医生开具了这些检查，就可能存在过度检查的嫌疑。如果患者感觉自己的症状已经得到缓解或治愈，但医生仍继续安排不必要的检查或治疗，或者治疗效果不明显但医生没有调整治疗方案，反而增加了更多的检查和治疗项目，这也可能是过度诊疗的表现。

郑中臣补充道，患者可通过“国家医保服务平台”app或微信小程序、“国家卫健委”koko官网下载官网、“腾讯健康”“好大夫在线”等平台协助就诊。

如遇到此类问题，患者该如何维护自身权益？郑中臣提出五个步骤：证据收集、专业评估、院内协商、行政投诉、调解/诉讼。

他进一步解答道：第一步，患者要完整保留门诊/住院病历、费用清单及收费票据（必须加盖医院公章）等医疗文书，保存电子结算凭证、相关微信聊天记录、电话录音（需提前告知对方）等电子证据。

第二步，通过“中华医学会”koko官网下载官网查询疾病诊疗规范，在“好大夫在线”等平台申请第二诊疗意见抑或向当地三甲医院同科室专家咨询医疗的合理性。对照省级医疗服务价格目录（各省发改委koko官网下载官网可查）或使用国家医保服务平台app核对医保报销范围。

第三步，找医务科进行沟通。要求书面说明收费依据、提出退费或减免请求、亦可要求封存相关病历（依据《医疗纠纷预防和处理条例》第23条）。

第四步：如无法沟通，可致电医疗保障局12393（医保违规）、卫生健康委12320（医疗质量）、市场监督管理局12315（价格违法）投诉。投诉前需准备好投诉申请书（现场领取模板）、证据复印件（建议准备3套）、身份证件。

第五步：前往医疗纠纷人民调解委员会（免费服务）、各地医疗责任保险理赔中心进行第三方调解。诉讼流程为：证据系统化整理（建议按医疗行为日期整理）；申请专业司法评估（费用约3000元至15000元）；诉讼主体确认（被告选择：医疗机构（非具体医生） 涉事保险公司，管辖法院：医疗机构所在地基层法院（标的超500万由中院管辖）；立案（法院诉讼服务中心提交材料）。

建立严格的监管机制

郑中臣告诉记者，目前，医保大数据的监测功能存在一定的局限性，主要侧重于对高频次、高金额等较为明显的违规行为进行监测。部分医院为谋取更多利益，采取不正当手段规避监管。他们或是将原本一项完整的检查故意拆分成多个项目进行收费，或是通过升级检查设备，例如，把普通ct检查更换为价格更高的增强ct检查，以此绕过监管的视线。

“因此对于医疗行为‘合理性’的判断，仍然高度依赖人工审核。”郑中臣说，人工审核难以实现全面覆盖，存在较大的漏洞。此外，基层执法力量严重不足，面临着人手短缺和专业能力薄弱的双重困境。这使得基层执法人员在面对隐蔽性较强的违规行为时，往往力不从心，难以进行有效的查处。 

事实上，近些年来，国家对“过度医疗”的监管从未停止。

郑中臣说，通过drg/dip医保koko官网下载的支付方式改革改变过去“按项目收费”易导致的过度医疗问题，促使医院主动控制成本，且自2021年起国家医保局持续开展突击检查针对医院、药店等医保基金使用情况进行严查，公开曝光典型案例，形成强力震慑，严厉打击医疗乱象，推动医疗行业健康有序发展。

2023年，国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》，规定有医保违法违规行为的相关医务人员会被记分，累计达到一定分值后，将被中止或终止医保支付资格和医保费用结算，从医保支付管理角度对过度医疗等违规行为进行约束。

2024年，国家卫生健康委等部门发布《关于印发2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，集中整治群众身边不正之风和腐败问题。提出完善落实医疗核心制度，保障患者就诊过程中的合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费。

1月11日，国家医保局发布通知，启动2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。对重复收费、过度诊疗等典型问题，国家医保局制发了问题清单。

除罚款外，想要有效遏制过度检查、重复收费等问题，郑中臣认为还可通过建立严格的监管机制，加强对医疗机构和医务人员的日常监督检查；制定并完善临床诊疗指南和技术规范，明确常见疾病的诊断和治疗流程，为医务人员提供科学合理的诊疗依据；开展定期的培训和继续教育，提高医务人员的业务水平和合理诊疗的能力；加强职业道德教育，培养医务人员的职业操守和责任感，使其自觉抵制过度医疗行为；建立统一的医疗信息平台，实现医疗机构之间的信息互联互通，减少因信息不畅通导致的重复检查；drg/dip支付深化，激励医疗机构主动控制成本，避免过度诊疗和重复检查；将合理诊疗纳入医务人员的绩效考核指标，与薪酬、晋升等挂钩；通过媒体、网络等渠道，宣传合理诊疗的重要性和过度诊疗的危害性，形成良好的社会舆论氛围，表彰在合理诊疗方面表现突出的医疗机构和医务人员，为行业树立榜样。

邓勇补充道，要加强行业自律，医疗机构应建立健全内部质量控制体系，加强对医务人员的职业道德教育和培训，定期对医疗服务进行评估和分析，将合理诊疗纳入绩效考核指标，与薪酬、晋升等挂钩。全面推行按病种付费、按人头付费等koko官网下载的支付方式改革，激励医疗机构主动控制成本，避免过度诊疗和重复检查。加强医保对医疗服务行为的审核和监督，严格控制不合理费用支出。

“完善医疗机构和医务人员的信用评价体系，将日常监督检查结果、行政处罚结果等纳入全国信用信息共享平台，按照国家有关规定实施惩戒，对信用良好的给予激励措施。”邓勇说。

责编：戴蕾蕾